李江利 张士虎 王昆 曹雯
病人，女，58岁。因发现甲状腺结节5年入院。5年前体检时发现甲状腺结节。2021年12月7日甲状腺彩超检查提示：甲状腺双侧叶可见数个不均质回声，左侧叶一个大小约5.0 cm×2.6 cm，右侧叶一个大小约0.8 cm×0.4 cm，TI-RADS 3类。甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素正常。血常规、肝功能无异常。既往有高脂血症、腔隐性脑梗死、阵发性室上性心动过速等病史。否认甲状腺疾病家族史。体格检查：体温36.2 ℃，脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压130/86 mmHg。神志清，精神可。气管居中，甲状腺Ⅱ°肿大，左侧甲状腺可触及约4 cm×4 cm大小的肿块，质地较韧，表面光滑，无压痛，可随吞咽动作上下移动。颈部未触及明显肿大淋巴结。实验室检查：血、尿、粪常规未见明显异常。肝肾功能正常。气管M-V片：气管左移，管腔未见受压、变窄。心电图检查：窦性心律，T波改变。于2021年12月9日行左单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术+右单侧甲状腺次全切除术+左侧喉返神经探查术。术中见左侧甲状腺上极外侧一囊性结节，最大直径5 cm，质地软，边界清，其内下方可见一结节，约8 cm大小，质地硬。术中快速病理检查：(甲状腺左叶)甲状腺滤泡性肿瘤伴嗜酸性变，待常规多取材排除有无包膜侵犯。术后病理结果：(甲状腺左叶)甲状腺嗜酸细胞肿瘤，小灶包膜侵犯，符合甲状腺嗜酸细胞癌，微小浸润型，肿块大小5.5 cm×4 cm×2.3 cm，未见明确脉管癌栓和神经侵犯；
标本切缘未见癌组织残留。免疫组化：CD31、D2-40显示脉管。(甲状腺右叶)甲状腺嗜酸细胞腺瘤，最大径0.4 cm，标本切缘未见特殊(图1)。
病人术后予左甲状腺素片口服替代治疗。于2021年12月13日出院，出院诊断：(1)甲状腺嗜酸细胞癌，甲状腺嗜酸细胞腺瘤;(2)高脂血症;(3)阵发性室上性心动过速射频消融术后;(4)腔隙性脑梗死。2021年12月20日再次入院，查肿瘤标志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原153、糖类抗原199)均正常。全身骨显像，未见明显骨代谢异常。2021年12月21日行残余甲状腺清扫术，术后病理检查：残余甲状腺符合结节性甲状腺肿。出院后继续口服左甲状腺素片。
小灶包膜侵犯，符合甲状腺嗜酸细胞癌图1 甲状腺肿块病理(HE×100)
讨论甲状腺嗜酸细胞癌(Hürthle cell carcinoma，HCC)是一种少见的分化型甲状腺恶性肿瘤，起源于滤泡，约占所有甲状腺癌的5%[1]。HCC属于甲状腺嗜酸细胞肿瘤(HCT)范畴，HCT包括甲状腺嗜酸细胞腺瘤(HCA)和HCC。现阶段，很难根据细针穿刺活检的细胞学分析来区分恶性Hürthle细胞肿瘤和良性肿瘤。在良性滤泡腺瘤中也可观察到多形性、间变性、深染和异形性等细胞特征[2]。因此，HCC与HCA的明确鉴别是基于血管侵犯和(或)包膜侵犯，以及甲状腺外肿瘤扩散、淋巴结和全身转移来判断[3]。
HCC通常表现为甲状腺出现一个相对较大的结节，罕见淋巴结转移。通常单发、具有相对完整包膜的肿瘤，表面呈红褐色，肿块内部可有出血和坏死，或钙化。与其他分化型甲状腺癌相比，HCC具有更强的侵袭性，并容易形成远处转移，且易晚期复发，预后较差。本病病人发病平均年龄57岁，同普通型甲状腺滤泡癌相比，病人发病年龄更大，病灶体积更大，分级更高，但5年生存率更低，仅为20%～40%[4]。HCC的病理诊断标准：嗜酸性成分占比应超过整个肿瘤的75%，且侵犯包膜和(或)血管，侵犯周围的甲状腺组织或甲状腺外组织[4]。HCC约占所有分化型甲状腺癌的3%至7%[5]。根据其组织学特点，HCC可分为微小浸润、血管包裹和广泛浸润。
诊断HCC除病理改变外，还需具备以下一个或多个特征：出现包膜浸润，穿透甲状腺肿瘤包膜的全厚度；
扩散至邻近组织或向甲状腺外延伸；
血管侵犯；
出现或局部或远处的转移[1]。甲状腺细针穿刺细胞病理对诊断本病意义不大[6]。
本病的治疗首选手术切除病灶，本例病例我们也是采取了这种治疗方法。首次术后确诊，再次手术行甲状腺全切。HCC容易发生颈部淋巴结转移，因此，需常规行颈部Ⅵ组淋巴结清扫。131Ⅰ治疗可以用于本病，但远期疗效尚不明确[7]。该病人目前虽暂未发现转移灶，但仍需后续随访，密切关注。
Andrés等[1]认为，本病预后影响因素包括男性，高龄，TNM分期。Zhou等[8]收集了病理确诊为HCC的2 101例病人，对他们的临床特征进行分析认为，年龄超过45岁，最终结局和晚期肿瘤分期是HCC死亡的独立风险因素。甲状腺部分切除术和全甲状腺切除术对病人的生存率影响无显著差异。放射碘治疗可能提高生存率。
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