蒋 勇 陈 喜*
（如东县中医院临床药学室，江苏 如东 226400）
雷贝拉唑属于新一代的质子泵抑制剂类药物，临床上主要用来治疗慢性胃炎、胃食管反流、消化性溃疡等胃酸相关性疾病。从药理作用上看，雷贝他唑能抑制胃酸分泌的作用和抗幽门螺杆菌作用都优于其他的质子泵抑制剂，且起效迅速[1-3]。注射用雷贝拉唑钠是用于胃或者十二指肠溃疡出血的不能口服的患者。随着雷贝拉唑被广泛运用于临床，其不合理应用的问题也日益突出。药物的不合理使用不仅会影响药物疗效，而且会造成该药物引起的药物不良反应[4]。自我院开展重点监控药物专项医嘱点评工作以来，发现2021年11月注射用雷贝拉唑钠的使用量较上月相比呈明显上升趋势，且国家医保局规范了注射用雷贝拉唑的限定支付范围：只有禁食医嘱和吞咽困难的患者使用注射用雷贝拉唑钠才予以报销支付，对临床使用注射用雷贝拉唑钠加强了监管。为了防止注射用雷贝拉唑钠的滥用，将我院2021年11月注射用雷贝拉唑钠的使用情况进行专项点评分析，总结其用药特点，为临床合理应用提供依据。
1.1 一般资料 通过临床合理用药系统（PASS系统），临床药师采用回顾性分析法，抽取了2021年11月全院使用注射用雷贝拉唑钠的住院患者病历一共140份，进行专项医嘱点评分析。
1.2 方法 根据《临床用药须知》、《医院处方点评管理规范》、《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》、与注射用雷贝拉唑钠相关文献资[5-6]以及注射用雷贝拉唑钠的药物说明书等，制定我院注射用雷贝拉唑钠的使用评价标准。主要评价内容包括雷贝拉唑钠的适应证、溶媒、用药剂量、用药疗程、配伍情况等。见表1。
表1 注射用雷贝拉唑钠使用评价标准
2.1 点评结果统计 140份医嘱中合理医嘱101份，占总抽取病例数的72.14%，不合理医嘱为39份，占总抽取病例数的27.86%。见表2。从不合格医嘱的处方分布来看，不合理医嘱最多的科室为骨伤科有18份，其他不合理医嘱比较多的科室为肾病科有8份，外科有6份等，具体不合理医嘱按科室分布见表3。
表2 点评结果统计表
表3 点评结果按科室分布表
2.2 不合理医嘱情况统计 我院注射用雷贝拉唑钠的使用仍存在不合理现象，主要表现在：适应证不适宜、遴选的药物不适宜、用法用量不适宜、药物剂型或给药途径不适宜等方面。不合理情况汇总见表4。
表4 存在问题统计表
3.1 适应证不适宜 本研究在抽取病例中，不符合雷贝拉唑钠适应证的医嘱有29份，占不合理病例数的74.36%。注射用雷贝拉唑的适应证为上消化道出血。①实际上很多科室中也会不同程度的使用到雷贝拉唑钠，如诊断为骨折、脑梗死、胆囊结石等的病例医嘱中使用注射用雷贝拉唑钠，而有的病例中只记载用药的原因为护胃。虽然雷贝拉唑对消化不良、胃痛、胃灼烧有一定的治疗效果，但类似症状的发病原理也比较复杂，在没有明确病因的情况下建议使用该类药物缓解患者的症状。②在点评中发现部分外科手术和骨科手术的病例用注射用雷贝拉唑钠预防应激性溃疡。预防性应用质子泵抑制剂主要预防应激性溃疡、出血的发生及胃肠黏膜病变[7]。对预防性应用质子泵的用药指征在《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》有了明确的规定，各种困难、复杂的手术（手术时间＞3 h）才有用药指征。对于术后没有禁食要求的一般手术，无应激性溃疡的高危因素，原则上不建议预防性使用。
3.2 用法用量不适宜 在抽取的病例中，其用法用量不符合要求的医嘱病例有14份，占不合理病例数的35.90%。雷贝拉唑钠用法用量不适宜主要是疗程过长：①用药超过5 d，没有在病例中备注延长用药的原因，用药后如肝肾功能、凝血功能等实验室检查也不够全面。②患者上消化道出血停止、可以进食后没有采取口服雷贝拉唑序贯治疗，而继续静脉滴注雷贝拉唑，增加了用药的风险，造成医疗资源浪费。根据《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》中指出使用药物的疗程应该根据药物的治疗目的结合患者疾病的特点来明确其疗程，同时应该给予治疗的最短疗程。质子泵抑制剂用来预防性应激性黏膜病时，及时评价疾病的发展情况，仅存在危险要素时应用[8]。
3.3 药物剂型或给药途径不适宜 在抽取的病例中，药物剂型和给药途径不适宜的医嘱有4份，占不合理病例数的10.26%。①患者诊断为胃溃疡或十二指肠溃疡且无出血、禁食等高危因素，医师开具了雷贝拉唑钠静脉滴注判定为不合理，应口服使用抗酸药物。②肾病科诊断为痛风、风湿性关节炎等，长期使用大剂量使用糖皮质激素并合并用非甾体抗炎药，具有预防应激性黏膜病变的用药指征，患者不存在吸收功能障碍，宜首选口服给药，但医师开具了注射用雷贝拉唑钠，增加了药物不良反应事件发生的风险，属于不合理用药的范畴。建议临床用药时遵循“能口服的不肌内注射，能肌内注射的不输液”的原则，宜选用质子泵抑制剂的口服剂型，疗效确切，增加患者用药依从性，减少用药风险。
3.4 遴选药物不适宜 在抽取的病例中，遴选药物不适宜的医嘱有3份，占不合理病例数的7.69%。注射用雷贝拉唑钠可预防应激性黏膜病变。《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》中指出预防应激性溃疡宜首选注射用奥美拉唑或注射用艾司奥美拉唑，而注射用雷贝拉唑的适应证为上消化道出血，属于遴选药物不适宜。
3.5 重复用药 在抽取的病例中，存在重复用药的病例有3份，占不合理用药病例的7.69%。典型病例：患者在住院过程中联合交替使用注射用雷贝拉唑钠和注射用艾普拉唑钠，总疗程为8 d。雷贝拉唑和艾普拉唑均属于新一代的质子泵抑制剂，作用强大持久，具有相同的药理作用，二者均需要在相同条件下发挥作用，交替重复使用，具有药效拮抗作用，且增加不良反应发生风险。
3.6 有配伍禁忌或者不良相互作用的 在抽取的病例中，有配伍禁忌的或者不良相互作用的有1例，占不合理病例的2.56%。主要是在点评医嘱时发现医师为患者同时开具了注射用雷贝拉唑钠和维生素C。注射用雷贝拉唑钠具有弱碱性，维生素C为酸性药物，二者联用易发生中和反应，存在配伍禁忌。虽然该病例中雷贝拉唑和维生素C不是同瓶输注，但是2种药物输注之间未使用冲管液。临床用药指导原则中规定质子泵抑制剂输注前后应冲管，避免药物的配伍或相互作用发生物理化学性质的改变从而导致药液的浑浊和沉淀。
3.7 整改措施 通过本次医嘱点评，可以看出我院注射用雷贝拉唑钠的使用存在不合理现象，不合理的使用会是患者带来许多潜在的用药风险，如骨质疏松、低镁血症、感染、高胃泌素血症等，均需要临床予以关注。从2020版的《质子泵抑制剂临床应用指导原则》可以看出不同剂型的雷贝拉唑，批准的适应证也不相同，且不同的质子泵抑制剂临床适应证也有区别，临床医师不断学习，熟读说明书以及相关指南，不断药物使用知识储备，合理选用的药物和相适应的剂型。临床药师应加大点评力度，发现问题及时与临床沟通，对不合理用药进行有效干预，参与制订质子泵用药患者个体化的给药方案；
积极为患者和医护工作者提供用药咨询，开展合理用药科普宣传，促进合理使用药物；
逐步改变工作模式，利用信息化系统发挥前置审方的作用，对不合理医嘱进行有效干预，促进临床合理用药，以患者为中心，降低药占比，提高更优质的药学服务。
综上所述，我院注射用雷贝拉唑使用存在不合理现象，需进一步加强监管，临床药师对不合理使用医嘱进行有效的干预；
点评标准也应依据循证学依据及时更新，同时临床药师应改善工作方法，将原来的事后点评工作模式逐步向加强前置审方工作转变，降低不合理医嘱的发生率。