原淳淳 黄晨 赵东峰 舒冰 石斌豪 王晶 李晨光 赵永见 施杞 唐德志* 王拥军*
1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032 2.上海中医药大学脊柱病研究所，上海 200032 3.教育部筋骨理论与治法重点实验室，上海200032 4.石筱山伤科学术研究中心，上海200032 5.施杞名中医工作室，上海200032
原发性骨质疏松症(primary osteoporosis，POP)是一种全身性骨病，以骨量低下、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征[1]。POP主要由骨形成和骨吸收不平衡导致，目前主要采用雌激素、降钙素类药物抑制破骨细胞活性或甲状旁腺素促进成骨，钙剂、维生素D类药物促进骨化。但长期应用激素可能诱发深静脉血栓、下肢痉挛等并发症，增加肿瘤风险；
国外有研究[2]认为没有理由支持补充维生素D可以改善肌肉骨骼健康，过量补充维生素D甚至可能使骨密度下降的更快[3]。当前的治疗往往忽略了骨质疏松症患者的临床表现，如腰膝酸软、畏寒肢冷等。因此，目前针对POP的治疗，仍缺乏能够调控骨代谢同时缓解临床表现的方法技术。中医药作为有效治疗手段，近年来在POP的诊疗中发挥着重要作用，从肾论治骨病的学术思想被广泛应用。
1.1 调和肾阴、肾阳思想的萌芽
“阴阳”是中医八纲辨证的最重要的因素，将机体的阴阳状态与脏腑互相配合，对中医证候可以进行明确的定位和定性。关于肾阴、肾阳亏虚导致骨病的机制，也早在《黄帝内经》中有所描述。如《灵枢·五癃津液别》曰：“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸”，指出阴阳失调是骨病发生的根本原因。调和肾阴、肾阳论治骨病的思想根植于《黄帝内经》“肾主骨”理论，为“肾主骨”理论的具体从肾治骨之法，是骨病论治的核心。《黄帝内经》虽未明确提出“调和肾阴、肾阳”，但在其“调和阴阳”理念基础上，结合其对肾骨疾病的论述，不难发现“调和肾阴、肾阳”的雏形。《素问·至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”是调和阴阳治疗疾病的整体思路，具体到肾脏，就是调和肾阴、肾阳。因为从肾论治骨病为基石，因此，调和肾阴、肾阳也就成为治疗众多骨病的法则。
1.2 调和肾阴、肾阳思想的形成
明代张景岳是灵活应用阴阳理论进行随证治疗的理论和实践的大家，也是“调和肾阴、肾阳”思想的集大成者。《景岳全书·传忠录》：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；
五脏之阳气，非此不能发。”[4]根据阴阳相互为用、制约依存的关系，构建了临床常用“阳中求阴”和“阴中求阳”配伍法则，并创制左归丸、右归丸，形成了“调和肾阴、肾阳”治疗骨病的思想和实践方剂，是调和“调和肾阴、肾阳”思想的直接来源之一。
随着现代医学的发展，围绕“肾阴和肾阳”“肾主骨”的研究进入了寻找物质基础的阶段。二十世纪五十年代，复旦大学沈自尹等[5]开始了“肾阳”的内涵研究。在随后的几十年中，该研究针对“肾阳虚”与“下丘脑-垂体-靶腺轴(肾上腺、甲状腺、性腺)”等功能的相关性研究，取得一系列临床和基础研究成果，将中医肾与机体神经内分泌系统的功能和状态联系了起来。1980年，梁德任等[6]在此基础上，进一步提出，“肾主骨”的途径之一可能与肾皮质中的1α羟化酶催化合成活性维生素D有关，后者可以通过调节钙磷代谢、电解质平衡和腺体分泌等，发挥对骨的关键调节作用。韦以宗等[7]也指出“肾”的功能，包括了内分泌系统及生殖系统的功能直接影响到骨骼的生长和修复。肾精不足，骨髓空虚，则可引起腿足痿弱，不能行动，小儿则可出现骨软无力，甚至发育畸形，骨折便可引起愈合不良[8]。因此，调和肾阴肾阳的治则治法广泛应用于骨发育、骨退变、骨修复等多种慢性骨病的临床防治中。
1986年，上海中医药大学施杞教授团队[9]在《中医杂志》率先提出补肾益精法治疗POP，制定补肾益精方，针对POP患者开展了初步临床试验，取得显著临床疗效。随后，研究针对“调和肾阴、肾阳”思想指导下的“补肾益精法”防治POP开展了基础研究和临床实践，对“调和肾阴、肾阳”思想进行了系统的研究[10]。针对中老年人的横断面调查[11]显示，随着年龄的增长，机体在躯体功能、生理职能等方面经历了由盛而衰的变化趋势，肾精亏虚的症状也逐渐显著，伴随着神经内分泌-免疫指标如肾上腺素、皮质醇、性激素表达水平的改变。采用温肾阳、滋肾阴颗粒分别治疗肾阳虚和肾阴虚POP患者，不仅可以改善中医证候，对主要神经内分泌-免疫指标也有调节作用[12]。结合这些因素对细胞、组织和模式动物的研究基础，研究进一步深化了“肾主骨”理论现代生物医学内涵的新认知：中医“肾主骨”体现了解剖肾(肾脏)和功能肾(神经内分泌-免疫)对骨组织的生长、发育和衰老的综合调控作用。解剖肾对骨组织功能和状态的影响，主要指肾脏组织对钙磷代谢和骨代谢的调控作用；
功能肾的作用体现在以下丘脑-垂体-靶腺轴(甲状腺、肾上腺、性腺)为主的神经内分泌-免疫因素从不同环节、不同层面对骨组织功能和状态的系统性调节作用。
针对疾病发生发展过程中的中医证型变化，进行辨证论治，实现“病证结合”，是本研究开展“肾主骨”理论指导下“调和肾阴、肾阳”防治POP研究的关键原则。研究分别从中医“病证结合”队列研究、动物模型验证、分子机制和中医的“以药测证”层面，进行系统地研究，全面阐述了“调和肾阴、肾阳”防治POP多层面、多环节的机制(图1)，形成了补肾益精法治疗POP的理、法、方、药的辨证论治体系。
图1 “调和肾阴肾阳”治疗原发性骨质疏松症(POP)的临床和基础研究模式Fig.1 Clinical and basic research model of “harmonizing kidney yin and yang” in the treatment of primary osteoporosis (POP)
2.1 POP中医“病证结合”队列研究
有研究在全国范围内开展了大规模临床流行病学调查，其中在对上海217例骨质疏松症患者的研究中发现，肾阴虚或者阳虚的患者占比超过55%[13]。上海中医药大学骨健康团队完成了我国华东、华北、东南、东北、西北等地区6 447例城市人口POP患者的中医证候调查，发现肾阳虚和肾阴虚POP患者比例占83%，证明了“肾阴虚”和“肾阳虚”是POP的主要证型，从而为临床规范化方案制定奠定了基础。
2.2 “调和肾阴、肾阳”防治POP的循证医学评价
利用循证医学规范的研究方法和评价方法，证明补肾中药可以明显提高POP患者腰椎与股骨颈的骨密度(bone mineral density, BMD)和骨骼的强度[14]。
基于“调和肾阴、肾阳”治疗POP的思路，有研究[15]开展了补肾益精法治疗POP的随机双盲双模拟、安慰剂对照、多中心临床研究方案，并在国际循证医学协作网站进行注册和发表。受试者共计200例，来源于四个临床研究中心，分为滋肾阴颗粒组(女贞子、旱莲草、骨碎补、怀牛膝等)及安慰剂组、温肾阳颗粒组(仙灵脾、骨碎补、补骨脂、蛇床子等)及安慰剂组，每组各50例。各组均在服用基础治疗量钙剂的基础上完成了6个月的治疗和6个月的随访观察。滋肾阴颗粒的总有效率为90%，温肾阳颗粒的总有效率为92%，都能够明显缓解患者骨骼疼痛、腰膝酸软、畏寒肢冷、下肢抽筋、腿软困重、夜尿频多等“肾精亏虚”的临床症状和体征。滋肾阴颗粒提高了POP患者的腰椎BMD达4.1%，随访6个月后还能提高到4.7%；
温肾阳颗粒提高了患者腰椎BMD达2.13%，随访6个月后还能继续维持。与安慰剂比较，滋肾阴颗粒能够提高POP患者血清中骨代谢合成指标I型前胶原氨基端延长肽(N-terminal propeptide of type I procollagen, PINP)的表达水平，降低骨代谢吸收指标I型胶原交联羧基端肽(cross-linked C-terminal telopeptide of collagen type l, CTX)的水平；
温肾阳颗粒能够提高患者骨代谢合成指标骨钙素[bone gamma-carboxyglutamic acid (Gla)-protein, BGP]的水平，降低骨代谢吸收指标CTX的水平。该研究证明“调和肾阴、肾阳”法治疗POP具有较好的临床疗效；
滋肾阴颗粒、温肾阳颗粒均能增加骨形成，抑制骨吸收，具有“双重调节骨代谢”作用[16]。
在上述中医理论、流行病学、循证医学、临床研究成果的支撑下，逐步形成了临床方案和诊疗指南并广泛推广应用，推动了中医药防治POP水平的提升。
2.3 肾阴虚、肾阳虚“病证结合”模式动物研究
有研究利用各种病证结合的动物模型，探讨POP肾精亏虚和骨丢失病理改变的相关性，发现生理衰老性肾精亏虚模型、可的松诱导的肾阳虚模型、甲状腺素诱导的肾阴虚模型都出现皮毛暗淡无华、活动减少、生殖能力低下等“肾精亏虚”的表现。随着生理性或病理性肾精亏虚的进展，“肾精亏虚”模式动物骨的功能和状态也逐渐出现衰退的病理生理现象，如骨髓间充质干细胞(bone marrow mesenchymal stem cells, BMSCs)数量降低、成骨分化功能降低、破骨细胞功能异常活跃、骨量丢失、骨的质量下降等[17-19]。
有研究探讨了“肾精亏虚”模式动物骨丢失的分子机制，发现上述模式动物骨组织中，骨形成蛋白2(bone morphogenetic protein 2, BMP2)、BMP7以及Wnt/β-Catenin信号通路均出现显著下调。BMPs家族和Wnt/β-Catenin信号通路均是调节骨组织生理病理状态的重要因素。BMPs及其受体在BMSCs向成骨细胞分化过程中具有正向调节作用[20-21]，BMP2在软骨内成骨过程中也具有主导作用，可以调节其他BMPs的表达，调控软骨细胞增殖和分化[22]；
BMP2还可以同时诱导Runx1/2/3的表达，参与调控骨与软骨早期分化，进而调控骨代谢。Wnt/β-Catenin信号通路可以与BMP2/4/7信号通路相互影响，共同调节成骨细胞和软骨细胞的功能，促进骨形成[23]，因此，Wnt/β-Catenin过度激活还可以诱导骨质增生和异位骨生成；
此外，激活Wnt/β-Catenin信号通路还可以增加骨保护素(osteoprotegerin, OPG)表达，下调核因子κ B受体活化因子配体[receptor activator of nuclear factor (NF)-κB-ligand, RANKL]表达，从而抑制其下游信号通路的激活，抑制破骨细胞的形成和骨吸收[24]。这些研究成果进一步为“调和肾阴、肾阳”治疗POP的药物筛选和药效机制研究奠定了基础。
2.4 “调和肾阴、肾阳”治疗POP的药效机制研究
多项药效学研究已经证明了补肾益精类复方对骨代谢的调节作用。如经典方左归丸能够调节钙磷代谢，促进成骨细胞的分化，改善CKD所致的骨营养不良[25]。骨疏康颗粒能够抑制破骨细胞生成、刺激成骨细胞生成，防止卵巢切除(ovarectomized, OVX)导致的小鼠骨量减少[26-28]。
为了探讨补肾益精方中的有效组分，有研究将报告基因转染至成骨细胞，获得单克隆细胞株，建立了“中药防治POP体外筛选系统”以及“补肾中药有效组分数据库”。选出有效组分如骨碎补总黄酮、淫羊藿苷、补骨脂素、蛇床子素等能够显著增强BMP/Smad、Wnt/β-Catenin等信号通路活性，从而促进骨形成，其作用优于益气类、化瘀类中药有效组分[29]。为了验证体外筛选有效组分的药效，有研究构建了Wnt/β-Catenin、BMPs、OPG基因敲除小鼠，并利用OVX等动物模型，建立“中药防治POP体内筛选系统”，证明了滋肾阴、温肾阳颗粒及其有效组分齐墩果酸、淫羊藿苷、补骨脂素、蛇床子素等均能够抑制多种骨质疏松动物模型的骨量丢失[30-36]。
综上所述，“肾主骨”理论内涵包括了解剖肾和功能肾对信号分子、细胞和组织器官等多个层次、多个环节的综合作用，进而体现出对骨骼的生、长、壮、老的主导作用。针对肾阴虚证和肾阳虚证采取调节肾阴、肾阳的治疗法则，体现为调节骨组织细胞的平衡状态及进一步对骨组织的生长、发育和衰老的生理及病理调控作用。
3.1 “调和肾阴、肾阳”防治POP辨证论治标准
由于中医辨证论治和因人而异治疗原则，使得中医很难通过严格的RCT试验来证明其科学性和有效性，这也是目前导致中医临床试验无法被国际学术界普遍接受的瓶颈之一。而建立国际认可的标准化体系，包括中医证候诊断标准、防治方案标准、疗效评判标准等，则需要建立“病证结合”的疾病大型数据库，如肾阴虚证、肾阳虚证POP的大型队列以及由此建立的数据库、生物样本库、智能知识库等。通过大数据分析获得中医理论的特征内涵，建立依托于人工智能的中医状态评估系列应用软件和临床应用技术等。
3.2 “肾阴、肾阳”表型组学的研究
人体从整体到组织器官、细胞等不同水平，都存在着平衡的调控，如果出现持续的“过”或“不及”，就会在各个水平出现相应的变化，这些变化最终都会殊途同归，导致相应层面出现病理改变及功能失调。中医表型组学强调微观、中观、宏观的精确测量和跨尺度精准解析，其兴起可能成为“肾阴”和“肾阳”研究的突破点[37]。因此，建立“肾阴、肾阳”表型组学，从细胞到整体水平进行调节，可能成为中医“调和肾阴、肾阳”防治POP的一个突破点和重要方向，也是实现“调和肾阴、肾阳”临床和基础研究相互转换的关键连接。
中医肾阴和肾阳概念涉及的并不仅仅是一个组织或器官的功能状态，从概念和功能上来讲，它描述的是整个机体在某一类生理功能上的调控状态，如主骨、生髓、通调水道、其华在发等。研究肾阴和肾阳，需要建立涵盖这些功能在内的复杂系统，即“肾阴、肾阳”表型组学。在跨尺度、全维度时空内，各种细胞和组织的病理改变是POP等疾病的病理基础，而组织和机体体现出来的功能和状态是中医证候的基础，从而实现了“病证结合”的理念。
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