黄孝慈，陈齐，盛奎，邵艳梅，汤昕宇，胡宪文
腹腔镜胆囊切除术（LC）凭借术后切口美观、感染风险低、恢复快等优点，已成为治疗胆囊结石等良性胆囊疾病的首选手术方式。然而，研究表明，LC术后24 h内脏痛发生率高达78%［1］，且术后早期严重内脏痛可能与慢性疼痛的发生相关［2］。此外，LC术后恶心呕吐（PONV）发生率高达46%～75%［3］，PONV可以导致电解质失衡，减慢伤口愈合，不利于术后快速康复。目前普遍认为，术后内脏痛和PONV与内脏神经活动、炎症反应等密切相关［4-5］。星状神经节阻滞（SGB）作为一种交感神经阻滞术，可以调节自主神经功能，抑制炎症反应，已被广泛应用于多种疼痛或非疼痛性疾病的治疗［6］。有研究表明，超声引导下SGB可减轻妇科手术术后疼痛［7］，而且可以改善患者术后睡眠质量［8］。因此，本研究拟探讨术前超声引导下右侧SGB对LC术后内脏痛与恶心呕吐的影响。
1.1 研究对象 选择2021年10月—2022年4月于安徽医科大学第二附属医院择期行LC的患者。纳入标准：（1）年龄18～65岁。（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）合并急性胆囊炎、化脓性腹膜炎者。（2）对局麻药物过敏者。（3）凝血功能障碍者。（4）甲状腺功能亢进或减退者。（5）长期口服镇静剂或β受体阻滞剂者。（6）术前有睡眠障碍者。剔除标准：术中由腹腔镜手术转为开腹手术、胆汁大量漏入腹腔、严重血流动力学紊乱等不良事件。按上述条件最终纳入研究对象120例，其中男59例，女61例，年龄20～65岁，胆囊结石102例，胆囊息肉18例。按照随机数字表法将患者分为星状神经节阻滞组（SGB组）60例和对照组60例。本研究为单中心、随机对照的前瞻性临床研究，经安徽医科大学第二附属医院医学研究伦理委员会批准［伦理批准号：YX2021-060（F1）］，所有患者或其委托人签署知情同意书。
1.2 麻醉方法 术前指导2组患者用数字评价量表（NRS）评估内脏痛程度（0分，无痛；
10分，最痛），与切口痛不同，内脏痛定位通常不准确，可表现为胀痛、绞痛。患者入预麻间后，常规连接监护仪监测血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）和无创血压（NIBP），开放静脉通路。SGB组于超声引导下行右侧SGB。患者去枕平卧，充分暴露右侧颈部，头偏向对侧，常规消毒后，将高频超声探头置于右侧锁骨上窝，向头侧缓慢滑动探头直到图像中出现C6横突前结节（此为C6水平），再将探头稍向尾侧滑动置于C6、C7平面之间，观察确定颈总动脉、椎前筋膜、颈长肌等结构。采用平面内进针法，将穿刺针引导至颈长肌表面的椎前筋膜深方（图1），回抽无血后注入1%利多卡因6 mL。对照组在相同部位注射6 mL生理盐水。操作完成后观察5 min，阻滞侧出现霍纳综合征表明阻滞成功，即出现右侧上睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小、面部潮红和无汗。
患者转入手术室，监测心电图（ECG）、HR、SpO2、NIBP、脑电双频指数（BIS）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），并给予面罩吸氧。依次静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.2~0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg予以麻醉诱导。气管插管后连接呼吸机行机械通气，选择容量控制模式，设置氧流量为2 L/min，潮气量6~8 mL/kg，吸呼比1︰2，维持PETCO235~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。持续静脉输注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2~0.4μg·kg-1·min-1予以麻醉维持，间断静脉注射顺阿曲库铵，维持BIS值在40~60且肌松满足手术需求。术中气腹压力控制在12~14 mmHg。
Fig.1 Ultrasound-guided right SGB using an in-plane approach图1 超声引导右侧SGB的穿刺入路
2组切皮前10 min均静脉注射帕瑞昔布钠40 mg超前镇痛，手术结束时用1%罗哌卡因10 mL局部浸润腹部切口。患者NRS评分≥4分时静脉注射氟比洛芬酯50 mg镇痛，若NRS评分依然≥4分，予以静脉注射地佐辛5 mg行补救镇痛。
1.3 观察指标 收集2组患者基线资料，包括性别、年龄、体质量。记录麻醉诱导前（T0）、插管即刻（T1）、切皮时（T2）、气腹建立时（T3）、气腹建立后10 min（T4）、术毕（T5）的平均动脉压（MAP）和HR；
记录术后0.5、4、12、24 h的内脏痛NRS评分和补救镇痛情况；
记录术后24 h内PONV发生情况及止吐药物使用情况，PONV程度的评估采用世界卫生组织（WHO）恶心呕吐分级标准［9］：0级，无恶心呕吐；
Ⅰ级，有恶心无呕吐；
Ⅱ级，轻度呕吐（1～2次/d）；
Ⅲ级，中度呕吐（3～5次/d）；
Ⅳ级，重度呕吐（≥6次/d）；
记录2组患者手术时间、丙泊酚与瑞芬太尼用量、拔管时间、术后第1次肛门排气时间、术后第1晚阿森斯失眠量表（AIS）评分（总分＜4分无睡眠障碍，4～6分可疑失眠，＞6分失眠）、患者麻醉满意度评分（0～3分，非常满意为3分，不满意为0分）；
记录星状神经节阻滞相关不良反应。
1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量资料的方差分析。非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类资料采用χ2检验或Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 基线资料及术中情况比较 2组患者性别、年龄、体质量、术中情况差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
2.2 术中血流动力学指标比较 组内比较：与T0比较，对照组和SGB组MAP、HR在T2～T5时均明显下降（P＜0.05）；
对照组HR在T1时明显升高（P＜0.05）；
SGB组MAP在T1时明显下降（P＜0.05）。组间比较：与对照组比较，SGB组MAP和HR在T1、T4时均明显降低（P＜0.05）；
而2组MAP和HR在T0、T2、T3、T5时差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.3 术后内脏痛NRS评分和补救镇痛发生率比较 与对照组比较，SGB组内脏痛NRS评分在术后4 h、12 h降低（P＜0.05）；
2组术后0.5 h、24 h的内脏痛NRS评分及补救镇痛发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。
2.4 术后24 h内PONV发生情况比较 与对照组比较，SGB组术后24 h内PONV发生率与严重程度降低，止吐药物使用率降低（P＜0.05），见表4。
2.5 术后恢复指标及阻滞不良反应比较 与对照组比较，SGB组术后第1次肛门排气时间更早，术后第1晚AIS评分更低，麻醉满意度评分更高（P＜0.05）；
2组术后拔管时间差异无统计学意义，见表5。SGB组均出现霍纳综合征，其中3例患者出现喉返神经阻滞，均为轻症。2组均未出现血肿、感染、局麻药中毒、硬膜外阻滞等不良反应。
3.1 术后内脏痛与PONV的原因 LC术后内脏痛的原因包括气腹致腹膜内局部酸中毒、软组织释放炎症介质、胆囊与肝床分离致内脏损伤等［10］。PONV由胃肠系统、中枢神经系统和自主神经系统之间复杂的相互作用产生［11］，同时受患者自身、手术及麻醉多方面因素影响。星状神经节属于全身交感神经系统的一部分，传统上SGB被用于治疗复杂性区域疼痛综合征、偏头痛、失眠等交感神经相关性疾病。近年来，越来越多的研究表明SGB应用于围手术期可以抑制交感神经兴奋、减轻炎症反应，对于保证术中血流动力学稳定、减轻术后疼痛、促进胃肠功能恢复有重要意义［12-13］。
3.2 内脏痛的评估 内脏痛区别于定位确切的躯体痛，患者常不能明确说出疼痛的位置。因此本研究术前指导患者使用NRS评估内脏痛，即表现为深在的、难以定位的、类似于胆源性疼痛。术毕用罗哌卡因局部浸润腹部切口，从而减少切口疼痛对评估内脏痛的干扰［14］。此外，由于性别、手术时间和吸入麻醉药均是影响PONV发生的重要因素［5］，本研究2组采用相同的全凭静脉麻醉，避免使用吸入麻醉药，性别比与手术时长均无统计学差异，减少了上述因素对结果的干扰。
3.3 SGB对内脏痛、PONV等术后恢复指标的影响 本研究结果显示，与对照组相比，SGB组患者MAP与HR在T1、T4时明显降低，这与Chen等［12］研究结果相似，提示术前SGB可以抑制气管插管与CO2气腹引起的应激反应，有助于维持血流动力学稳定。此外，与对照组相比，SGB组术后4 h与12 h内脏痛NRS评分降低，且2组补救镇痛发生率无差异，表明SGB有助于缓解术后内脏痛。这可能与SGB抑制炎症介质产生、调节自主神经系统功能等作用相关。2组术后0.5 h疼痛NRS评分均为最高，原因可能是残余的麻醉药物作用逐渐消失，而此时体内炎性因子尚处于高水平。一项关于微血管减压术术后恶心呕吐的研究发现，术前SGB可以降低PONV发生率［15］。本研究中，SGB组Ⅱ、Ⅲ级PONV的发生率明显低于对照组，且SGB组术后止吐药物使用率较对照组降低，提示LC术前SGB可以降低PONV发生率和严重程度。一方面，自主神经系统与血流动力学的稳定有助于减少PONV的发生；
另一方面，术后胃肠运动功能障碍也是导致PONV的重要因素［5］。既往研究表明，术前SGB可以促进术后胃肠运动、缩短术后肛门排气时间、加快术后胃肠功能恢复［13］。本研究中SGB组术后第1次肛门排气时间早于对照组，也证实了这一点。另外，本研究SGB组患者术后AIS评分与麻醉满意度评分均优于对照组，2组术后AIS评分的均值均大于6分，提示大多数患者术后第1晚出现了睡眠障碍，而SGB有调节交感神经、抑制手术应激的作用，因而SGB组术后睡眠质量较对照组高。同时，SGB组更好的镇痛与止吐效果可能也是改善患者术后舒适度、提高其麻醉满意度的原因。
Tab.1 Comparison of basic data and situation during surgery between the two groups表1 2组患者基线资料及术中情况的比较 （n=60）
Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points between the two groups表2 2组患者各时间点血流动力学指标的比较 （n=60
Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points between the two groups表2 2组患者各时间点血流动力学指标的比较 （n=60
＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；
MAP：F组间=2.315，F组内=44.196＊＊，F交互=3.255＊＊；
HR：F组间=1.890，F组内=39.352＊＊，F交互=3.210＊＊；
组内比较：a与T0比较，P＜0.05。
组别对照组SGB组t MAP（mmHg）HR（次/min）T0 94.6±9.1 95.8±8.6 0.773 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 97.3±13.9 90.8±13.7a 2.550＊78.1±13.3a 79.5±12.1a 0.590 87.7±13.3a 88.0±12.7a 0.126 87.7±11.8a 82.1±11.1a 2.659＊＊83.3±10.8a 81.6±10.5a 0.830 T0 77.3±10.4 77.9±10.0 0.277 84.7±12.9a 79.2±12.0 2.427＊64.3±9.0a 66.4±10.0a 1.193 69.2±10.1a 70.8±11.7a 0.802 72.5±10.1a 68.8±10.1a 1.985＊70.6±9.9a 68.0±8.3a 1.538
Tab.3 Comparison of NRS scores of postoperative visceral pain and incidence of rescue analgesia between the two groups表3 2组患者术后内脏痛NRS评分及补救镇痛发生率的比较 （n=60）
Tab.4 Comparison of incidence and severity of PONV 24 h after operation between the two groups表4 2组患者术后24 h内PONV发生情况的比较［n=60，例（%）］
Tab.5 Comparison of extubation time,exhaust time,AIS scores and satisfaction scores between the two groups表5 2组患者拔管时间、排气时间、AIS评分、满意度评分的比较 （n=60）
3.4 选择右侧SGB的原因 超声引导下SGB较传统盲探穿刺法定位更准确，可以减少局麻药用量，使操作更安全［16］。左侧星状神经节更容易被食管、椎动脉或甲状腺等结构遮挡［17］，操作难度较右侧大，且容易误伤周围重要结构。因此本研究中所有患者均行超声引导下右侧SGB。同时，为了让患者术后不会因SGB并发症影响早期活动，且阻滞在术前能够更快起效，本研究SGB组选用6 mL 1%利多卡因［7］，患者均出现霍纳综合征，有3例合并喉返神经阻滞，均为轻症，苏醒时已完全恢复。
综上所述，超声引导下右侧SGB操作安全、并发症少，可减轻LC术后内脏痛，降低PONV发生率，改善术后睡眠质量，有助于患者术后康复。
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