彭梅林 何超 彭景 陈媛瑶 欧子暄 章慧平 商学军 赵凯
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期间发生的或首次发现的糖代谢异常疾病。在全球范围内，GDM的发病率近年来不断上升，影响到1%～14%的孕妇[1]。GDM可能对孕妇和胎儿造成短期或长期不同程度的危害，例如GDM孕妇并发子痫前期、早期自然流产、难产和感染等疾病的概率上升[2-4]；
新生儿罹患呼吸窘迫综合征、巨大儿和低血糖等的概率也明显升高[5-6]。目前，GDM的病因和发病机制尚未明确，但其发病因素可能包括环境、心理、遗传、饮食和运动等诸多因素[7-8]。因此，探究GDM发生的危险因素，对预防GDM具有重要的意义。本研究通过对727例GDM孕妇和2 840例正常孕妇进行前瞻性巢式病例对照研究，为临床预防GDM提供流行病学依据。
一、研究对象
选取2019年12月至2021年12月在湖北省妇幼保健院产科进行建档，且孕周≤16周的孕妇作为研究对象。根据纳入和排除标准，最后共纳入3 567例孕妇，根据是否患有GDM进行分组，其中GDM孕妇727例和正常孕妇2 840例，纳入标准：①孕周8～16周；
②年龄20～45岁；
③单胎自然受孕。排除标准：①患有严重慢性病和传染病；
②调查问卷质量不合格。该研究经湖北省妇幼保健院伦理委员会批准，所有参与者均知情同意。
二、分组标准
GDM组：受试者在孕前无糖尿病史；
孕24至28周行口服葡萄糖耐量试验, 结果有1项血糖值达到或超过下述标准诊断为GDM：空腹血糖≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10 mmol/L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L。
对照组：无糖尿病史，无GDM史；
口服葡萄糖耐量试验各时间点血糖值均在正常范围，且孕期各次血糖值检测结果均在正常范围。
三、调查问卷及内容
调查问卷内容：①一般情况，包括年龄、民族、保险和孕前身高体重等；
②个人史及家族史，包括怀孕史、流产史和家族患病史；
③家庭及工作环境状况调查，包括家庭周围居住环境及工作环境；
④吸烟及运动等生活方式，包括锻炼情况、睡眠情况、手机电子产品的使用、孕妇和丈夫的吸烟情况；
⑤膳食及饮酒情况，包括日常食物的种类、频率情况及孕妇和丈夫的饮酒种类和频率情况；
⑥药物使用情况，包括营养补充剂及其他药物的使用情况。
四、统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。各分类变量(年龄、文化程度、家庭年收入、孕次和产次等)采用频数和百分比描述，并用卡方检验分析组间差异。将筛选有意义的因素纳入多因素 Logistic 回归分析模型。以P<0.05表示差异有统计学意义。
一、GDM发生的单因素分析
本研究最终纳入3 567例孕妇进行巢式病例对照分析。GDM病例组为727例，对照组为2 840例。GDM的发病率为20.38%。通过单因素分析GDM的影响因素，结果显示孕妇年龄、孕前BMI、糖尿病家族史(一级亲属患糖尿病)、GDM史、孕次、产次和初潮年龄7个因素对GDM发病均有影响。GDM发病的危险因素见表1。
表1 GDM发生的单因素分析 [例(%)]
续表1 GDM发生的单因素分析 [例(%)]
二、GDM发生的多因素Logistic回归分析
将表1单因素筛选有意义的7个因素作为自变量及变量并进行赋值:孕妇妊娠年龄(<35岁=0，≥35岁=1)、孕前BMI(<24 kg/m2=0,≥24 kg/m2=1)、糖尿病家族史(无=0，有=1)、GDM史(无=0，有=1)、孕次(孕1次=1，孕2次=2，孕大于2次=3)、产次(初产妇=0，经产妇=1)、初潮年龄(≤14岁=0,>14岁=1)。以是否发生GDM为因变量，进行多因素Logistic回归分析，模型筛选采用逐步回归法。多因素分析表明，年龄≥35岁(OR=1.65，95%CI：1.26～2.16)、孕前BMI≥24 kg/m2(OR=2.02，95%CI：1.63～2.49)、糖尿病家族史(OR=1.86，95%CI：1.43～2.42)和GDM史(OR=4.84，95%CI：2.71～8.64)均为GDM发病的高危因素(表2)。
表2 GDM发生的多因素Logistic回归分析
GDM的发病率可能受地区、饮食、生活方式及生活水平的影响而产生差异，本研究的主要目的是找出可能影响GDM发生的环境、行为和遗传等因素，如空气污染、饮酒、吸烟、运动锻炼、使用手机的频率和使用药物等。在本研究纳入的3 567例孕妇中，GDM病例组为727例，GDM的发病率为20.38%。Sacks等[9]的研究报道GDM的发病率为17.8%，陈秋景等[10]的研究报道中国广西地区GDM的发病率为23.31%，与本文GDM的发病率基本一致。本研究通过多因素Logistic回归分析筛选出4个影响GDM发生的高危因素，分别为年龄≥35岁、孕前BMI≥24 kg/m2、糖尿病家族史和GDM史。
随着社会经济发展和人们生活观念的改变，高龄产妇的比例越来越高，特别是35岁以上的孕妇，孕妇年龄一直作为GDM发病的独立危险因素。有研究证实孕妇年龄逐年增高是GDM发病率较高的重要原因之一[11]。本研究单因素和多因素分析均证实高龄孕妇是GDM发生的高危因素，多因素分析还显示35岁以上的高龄孕妇发生GDM的风险是35岁以下孕妇的1.65倍。因此，对于年龄≥35岁的孕妇，在早期就应采取干预措施，例如减少糖摄入、加强锻炼，还要特别注意糖耐量筛查。
本研究显示孕前BMI≥24 kg/m2的孕妇发生GDM的风险为BMI<24 kg/m2孕妇的2.02倍，肥胖也被认为是GDM发病的独立危险因素。叶兰等[12]的研究认为孕前BMI高的孕妇发生GDM的机制可能与胰岛素抵抗有关，孕前BMI高的孕妇体内有大量堆积脂肪，而脂肪组织中的胰岛素受体水平较低，孕妇体内胰岛素分泌相对不足，最终导致孕妇体内胰岛素抵抗及糖代谢紊乱。因此，在孕前应适当控制体重，孕期进行合理饮食，对于预防GDM的发病具有重要意义。
本研究显示有糖尿病家族史的孕妇发生GDM的风险是无糖尿病家族史的1.86倍。朱垚吉等[13]的研究发现既往有糖尿病家族史的孕妇，其后代发生糖耐量异常，会增加肥胖的机率。有研究证实，合并糖尿病家族史的患者发生GDM的风险是正常对照组的3.91倍[14]。本研究表明有GDM史的孕妇发生GDM的风险是正常对照组的4.84倍。多项研究表明有GDM史的孕妇再次发生GDM的机率更大，且GDM史是预测GDM发生的重要因素[10,15-16]。因此对于有糖尿病家族史、GDM史的孕妇，应要求其定期产检，定期监测血糖，便于早发现、早诊断和早采取干预措施。
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