许友星
(晋江市安海镇卫生院，晋江，362200)
耳鸣指的是当外界不存在声源时患者耳部自觉出现或如蝉鸣、海潮声、哼鸣声、嗡鸣声、嘶嘶声等令人不适的声音，对患者的日常工作、学习及睡眠产生明显的不良影响。目前耳鸣的发病机制尚无明确定论，故无特效治疗药物[1]。中医《黄帝内经》已有耳鸣的描述，《黄帝内经·灵枢·脉度》曰：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”《黄帝内经·灵枢·海论》云：“髓海不足则脑转耳鸣。”由此可见中医认为治疗耳鸣应着重于益肾。中医学认为耳鸣与外邪侵袭、肾精亏虚、情志不畅等有关，根据流行病学调查可知老年人是耳鸣的高发人群，肾精亏虚、脏腑功能虚衰是主要病机，因此益肾填精是主要治则[2]。推拿是传统的中医疗法，有简、便、廉的特质，此外推拿作为重要的中医治疗方法也应遵照中医辨证论治的原则，因此针对肾精不足型耳鸣患者，我们以益肾通耳推拿手法加以治疗，取得了令人满意的效果，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月晋江市安海镇卫生院收治的肾精不足型耳鸣患者50例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组25例。观察组中男16例，女9例；
年龄50～72岁，平均年龄(69.12±2.43)岁；
病程6个月至7年，平均病程(3.45±0.68)年。对照组中男15例，女10例；
年龄51～77岁，平均年龄(71.23±3.01)岁；
病程5个月至6.5年，平均病程(3.62±0.71)年。一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照2015年贺璐等编写的《耳鸣临床应用指南》中有关耳鸣的诊断标准：1)无任何外部听觉刺激的情况下，自觉感知耳内或颅内出现声音的一种主观感觉；
2)伴或不伴感音神经性听力受损；
3)出现耳鸣时间≥6个月[3]。
1.2.2 中医诊断标准 耳鸣的中医证型参考《中药新药临床研究指导原则》中有关肾精不足证型的标准：耳如蝉鸣、昼夜不息、夜间尤甚；
腰膝酸软、五心烦热、头晕目眩、寐差善忘、舌红苔少、脉细数[4]。
1.3 纳入标准 1)年龄50～80岁的患者；
2)认知正常，可进行沟通交流的患者；
3)既往未接受过推拿治疗耳鸣的患者；
4)对本研究知情同意，并签署知情同意书的患者。
1.4 排除标准 1)因外伤、脑血管疾病、药物中毒等引起的继发性耳鸣的患者；
2)耳内外病变(中耳炎、听神经瘤压迫)等疾病导致的耳鸣患者；
3)处于哺乳期或妊娠期者；
4)合并心、脑、肾等重要脏器疾病者；
5)存在精神疾病者。
1.5 剔除和脱落标准 1)依从性差，不遵照本研究的治疗方案的患者；
2)未完成本研究流程者或随访脱落者；
3)同阶段参加2个或多个临床课题研究者。
1.6 治疗方法 2组患者均服用耳聋左慈丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，国药准字Z11020011)，1丸/次，2次/d。嘱患者每晚睡前做鸣天鼓，双手心捂住耳朵，用食指、中指和无名有节奏的轻敲枕骨，发出“咚咚”声如同敲鼓，360次/晚。观察组患者在此基础上增加益肾通耳推拿法治疗，30 min/次，1次/d，5次/周。具体方法如下。1)选取穴位：局部穴位如耳门、听宫、听会、率谷、翳风、头维，体穴包括任督二脉、足太阴肾经、足太阳膀胱经、足阳明胃经，具体包括任脉的中脘穴、气海穴、关元穴，督脉的腰俞、腰阳关、命门、悬枢、至阳、身柱、大椎、百会、神庭、印堂，膀胱经的督俞、脾俞、胃俞、肾俞、气海俞、关元俞、委阳、委中，肾经的太溪、肓俞，胃经的天枢、足三里。2)手法：a.头部局部穴位推拿时嘱患者仰卧位，医师站立于患者侧头部，用拇指点按穴位，1 min/穴，以患者耐受为度。顺序是百会→头维→神庭→悬厘→率谷→印堂→耳门→听宫→听会→翳风→风池。上述穴位按摩后予以提拿肩部肌肉，同时嘱患者配合缓慢颈部主动划圈运动。共用时15 min。b.腹部局部穴位推拿时患者处于仰卧位，点按患者腹部穴位，1 min/穴，以酸胀感为得气，顺序是中脘→气海→关元→肓俞→天枢→神阙。点按上述穴位时配合患者的呼吸，患者呼气时点按，吸气时松开，随后掌按法按摩神阙穴。共用时5 min。c.背部局部穴位推拿时嘱患者俯卧位，用推法、滚法、揉法对督脉、膀胱经穴位进行推拿，用时约15 min。d.下肢穴位推拿时采取仰卧位，医师站立于患者侧身处，用拇指点按足三里、太溪、三阴交，用时约10 min。最后以拿肩井穴5次做为结束手法。
1.7 观察指标
1.7.1 耳鸣响度分级 根据耳鸣的响度分为6级，具体如下：1级为耳鸣强度微弱，似有似无，对日常生活无影响；
2级为处于安静环境时出现耳鸣，对日常生活无影响；
3级为耳鸣较明显，在安静及嘈杂环境均可出现，但对日常生活无影响；
4级为持续出现耳鸣，对日常生活产生一定影响；
5级为耳鸣声明显，强度如嘈杂环境，对日常生活产生明显的影响，同时合并焦虑抑郁等负性情绪；
6级为耳鸣声如飞机轰鸣，无法进行正常的生活、工作及睡眠，常伴有精神异常。
1.7.2 耳鸣程度 采用耳鸣评价量表(Tinnitus Evaluation Questionnaire，TEQ)对患者的耳鸣程度进行评估，该量表含有6项内容，主要对耳鸣的响度、持续时间，耳鸣对患者情绪、睡眠及专注力的影响程度进行评定，总分21分，分数越高提示耳鸣越严重。
1.7.3 睡眠质量 采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)对患者的睡眠质量进行评估，该量表包括入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠质量、睡眠药物的使用情况、日间功能状态等维度，每个维度0～3分，分数越高表示睡眠质量越差。
1.8 疗效判定标准 根据治疗前后耳鸣响度分级变化对临床疗效进行界定，具体如下：痊愈为治疗后耳鸣症状消失，伴随的负性情绪等症状同时消失，随访30 d后耳鸣无复发；
显效为治疗后耳鸣响度分级下降至少2级，伴随的负性情绪等症状明显缓解；
有效为治疗后耳鸣响度分级下降1级，伴随的负性情绪等症状部分缓解；
无效为治疗后耳鸣症状无变化甚至恶化。
2.1 2组患者临床疗效比较 观察组临床总有效率为92.00%，对照组临床总有效率为64.00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者临床总有效率比较[例(%)]
2.2 2组患者治疗前后TEQ评分及PSQI评分比较 治疗前，2组TEQ评分及PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，2组患者TEQ评分及PSQI评分均下降，与治疗前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；
治疗后，观察组TEQ评分及PSQI评分均明显低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。
表2 2组患者TEQ评分及PSQI评分比较分)
耳鸣是临床上常出现的一种听力障碍，其主要症状表现为单侧或双侧出现持续或者不规则的异响。目前，临床研究表明耳鸣产生的原因很多，但仍然无法明确其发生机制，因此给临床上的诊断与治疗带来了难度[5]。耳鸣多发于成年人，尤其是60岁以上的老年人。随着老年人年龄的逐渐增长，其容易出现肾虚精气亏损、脏腑功能减弱等生理变化。目前，西医尚未明确耳鸣的发病机制。有研究认为，耳鸣的发病机制很可能是由于相邻神经元同步排放兴奋性，同时毛细胞超量阳离子产生内流，以上2种原因同时作用产生耳鸣；
而也有学者研究认为，耳鸣的产生可能与内耳血液循环不佳、缺氧、缺血以及钙离子代谢存在障碍有关系[6-7]。
中医学对耳鸣的病因病机在先秦时期就有了一定的认识，最早对耳鸣的记载见于《黄帝内经》。中医认为，肾精不足、髓海空虚是发生耳鸣的主要病机。肾乃先天之本，肾精为听觉之本，而肾精藏之于肾，肾精盈余充沛，髓海充足，则清窍得养，耳目清明，听觉敏锐。因此结合历代医者对耳鸣的阐述和研究，可得出耳鸣的病机为本虚标实[8-9]。因而，临床上我们多从肾虚论出发治疗耳鸣，收效甚佳。
本研究在治疗耳鸣中取肾经、膀胱经、任督二脉、脾经、胃经的腧穴，起到固精补肾、培补元气的作用；
取小肠经、三焦经、胆经的腧穴，起到通窍聪耳的作用。中医认为，督脉主全身阳气，督脉与六条阳经交汇于大椎，起到调节全身气血的作用，素有“阳脉之海”之名。督脉络肾，相通于肾气，故取其具有提升阳气、培补气血、藏精补肾的功效。任脉主干行于腹部，与人体阴经交汇，具有调理人体气机的功能，为“阴脉之海”。膀胱经在循行过程中“从巅入络脑”，其跨越经络之广使其治疗范围最为广泛，通过调理膀胱经可以起到治疗五脏六腑的功效，同时配合肾精，可达到益精充脑的功效。本疗法在选取补肾益精、生精益髓穴位的同时，还选取脾经、胃经上的腧穴以提高脾胃运化功能，联合肾精共同起到补土培元、清窍聪耳、补肾益精的效果。三焦经、小肠经、胆经循行均经过耳，结合治疗可达开窍聪耳的作用[10-11]。结果显示，观察组临床疗效明显优于对照组，在对TEQ评分及睡眠指数评分进行统计后发现，观察组患者上述指标明显低于对照组，说明益肾通耳推拿法可明显改善肾精不足型耳鸣症状，同时明显改善患者的睡眠质量。
综上所述，益肾通耳推拿法对肾精不足型耳鸣有良好的临床疗效，可明显改善患者的睡眠质量，临床可推广应用。
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