陈 新 王大明 丁德茂
泌尿外科疾病的特点是种类多、病情复杂和技能操作专业性强，因此，在本科见习生学习该类疾病的过程中，通过以授课教师为中心的传统教学模式无法获得较为满意的教学效果，亟需更加有效的教学模式。
循证医学（EBM）以客观的科学研究证据为导向[1]，将既往临床经验运用于当前临床患者的实际情况中[2]，为寻求最佳方案提供依据。以问题为基础（PBL）的教学模式以学生为中心，以小组讨论为主要模式，教师负责引导和解疑[3]。以案例为基础（CBL）的教学模式强调以案例为媒介，将学生置身于临床实际工作中，在案例分析中充分强化课堂中所学的知识，增强自身临床水平[4]。目前，将EBM、PBL和CBL整合的教学模式（即：EBM-PBL-CBL整合教学法）已被成功应用于医学的教学之中[5-6]。通过调动学生的学习积极性和提升学生的学习能力，EBM-PBL-CBL整合教学法可明显改善学生的学习效果。本研究通过对比传统教学模式和EBM-PBL-CBL整合教学模式在泌尿外科本科生见习临床教学中的应用效果，探索EBM-PBL-CBL整合教学模式在泌尿外科本科生见习临床教学中的可行性，以期提高临床教学质量和满意度。
1.1 一般资料 选取2021年9月-2022年3月2018级临床医学（五年制本科）泌尿外科本科见习生60人，随机分成两组（对照组和实验组）。对照组男生13人，女生17人，平均年龄（22.2±0.7）岁；
实验组男生16人，女生14人，平均年龄（22.2±0.8）岁。两组学生的基本资料相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。理论课和见习课的授课时长、教材和教师均相同，平时成绩相近，具有统计可比性。此外，见习授课所选取的病例为典型的前列腺增生、输尿管结石、膀胱癌患者。
1.2 方法
1.2.1 传统教学模式 对照组的30名本科见习生采取教师授课的传统教学模式。授课教师先对疾病的病因、临床表现、诊断和治疗进行全面解读，再组织学生在病房内完成病史采集、体格检查、影像学读片等临床实践学习。最后授课教师进行病例分析、讨论和总结。
1.2.2 EBM-PBL-CBL整合教学法教学模式 ①为进行PBL分组讨论，将实验组的30名本科见习生平均分为5个小组，每组随机分配6人并选择其中一人担任组长。授课前授课教师准备好文献检索的相关资料（如文献检索数据库：Pubmed数据库、万方数据库、中国知网数据库等）、准备学习的病例和相关问题（如：病因、发病机制、诊断和治疗方案之间的联系）。小组成员在组长带领下，针对需要学习的相关疾病进行文献检索，搜索并学习最新的诊疗指南及专家共识。②在课堂上，授课教师负责引导各个小组组长汇报检索得到的内容，并由其他小组成员进行内容补充和提问，最后由授课教师对汇报的内容进行分析和纠错，总结疾病的最优诊疗流程。③在最优诊疗流程指导下，小组成员在病房内对患者完成病史采集、体格检查、影像学读片等临床实践学习，将循证医学理念渗透其中，回答与疾病相关的问题，并讨论病例的诊疗方案，解决临床实际问题。
1.3 教学评估 见习课结束时，所有见习同学均需完成出科专业考核。考核的内容包括理论测试（基础内容和病例分析）和技能操作（体格检查和导尿），每项各100分。同时，学生对教学模式的反馈评估通过问卷调查的方法完成，包含学习积极性、文献检索、临床思维、团队协作能力和满意度。
1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0统计学软件进行研究资料分析，研究资料中的计量数据（均为正态）以±s描述，两组间的比较为成组t检验或校正t"检验（统计量为t）；
计数资料以例数及率描述，两组比较为卡方检验或校正卡方检验（统计量为χ2）。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 两组学生考核成绩比较 实验组学生的理论成绩比对照组高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组学生的技能操作成绩高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组学生专业考核成绩比较（±s，分）
表1 两组学生专业考核成绩比较（±s，分）
组别 n 理论成绩 技能操作成绩对照组 30 88.1±2.7 87.7±3.4实验组 30 89.0±3.1 91.2±2.4 t 1.199 4.606 P 0.235 0.000
2.2 两组学生对教学模式的反馈评估比较 实验组的学生在问卷调查中对学习积极性、文献检索、临床思维、团队协作能力和满意度的反馈评估分数均高于对照组的相应评分，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组学生对教学模式的反馈评估比较（±s，分）
表2 两组学生对教学模式的反馈评估比较（±s，分）
组别 n 学习积极性文献检索临床思维团队协作 满意度对照组 3086.8±3.087.0±3.485.9±2.389.2±3.490.3±3.0实验组 3089.1±3.389.8±3.190.3±2.595.1±2.392.1±3.0 t 2.825 3.333 7.094 7.873 2.324 P 0.006 0.001 0.000 0.000 0.024
本科生见习教育一直是临床医生培训过程中的重要环节之一，对于医生的成长具有极其关键的影响。如何从医学生转化为医生，将书本上的知识转化为可以熟练解决临床问题的能力，是授课教师需要深入研究的课题。
传统教学模式下，授课教师的教授内容基本局限于对课本教材的解读。填鸭式的教育模式单一枯燥，虽然可以保障学生在有限的时间里构建大体的知识框架，但无法激起学生的学习兴趣和主动性。此外，缺乏具体案例分析，导致学生无法将获得的知识进行整合梳理，影响知识的记忆和应用，因此学生的学习效率可能不佳。
PBL教学模式以问题为导向，强调学生的自主性和小组讨论的互动模式[7]。在该教学模式中，授课教师针对重要的知识点提出相应的问题，引导学生思考，在解决实际问题的过程中理解并掌握知识点，完善知识体系。同时，该模式既可以调动学生的学习积极性，促进学生主动思考问题，又可以锻炼学生的团队协作能力，增强凝聚力。CBL教学模式在PBL教学模式的基础上引入“案例”这一新元素，以案例为载体，将相应的知识点通过案例展现给学生，让学生真正体验到作为医生进行医疗诊治的情境，给予学生身临其境的感觉[8]。通过案例的引导，可以将问题更加形象化和具体化，在案例讨论中，让学生更加有效地进行思考，获得正确的临床问题思维模式。循证医学的出现让更多医生放弃盲目的经验性治疗，开始关注医疗流程的证据化，更加理性地分析临床问题。EBM教学模式可以训练学生的文献查阅能力。学生通过文献查阅获得最新和最有力的临床诊疗证据材料，丰富了自我学习的手段，加深了对知识点的认知[9]。帮助本科见习生建立对泌尿外科专业的兴趣，为他们今后临床处理泌尿外科相关疾病提供思路和方向。
我科既往已成功地将PBL与CBL教学模式运用于本科生临床实习教学中，并获得了良好的教学效果[10]，但授课教师同时发现两种教学模式仍有缺点，比如两种教学模式都依赖于小组讨论。如小组成员过多（研究[10]中每组学生为10人），讨论前无相关知识积累，讨论可能会偏离主题，既浪费时间，又影响学习效果。在本研究中，授课教师将小组成员人数缩少至6人，将EBM、PBL和CBL教学模式进行整合，在上课前给学生提供需要学习的病例和问题，并组织学生进行针对性的文献查询，探索高质量的循证医学证据，在课堂上通过小组讨论，推动学生自主学习，最后由授课教师进行总结。通过对比两组的教学效果，实验组学生在技能操作成绩、学习积极性、文献检索、团队协作、临床思维和满意度得分显著高于对照组，而理论知识与对照组无统计学差异。研究结果提示EBM-PBL-CBL整合教学模式比传统教学模式更有利于提高学生的学习积极性和学习效率，在培养学生的综合能力和创新意识方面更有优势。但由于见习和授课时间有限，即使实验组的学生课前学习时间较对照组明显增多，两组学生的理论知识掌握水平并未显示出统计学差异。
此外，本研究还发现：为保障EBM-PBL-CBL整合教学的顺利实施，授课教师需课前精选出有代表性的病例和相应的问题，并在课前学习过程中指导各小组组长熟练掌握文献检索的流程（如：数据库的选择、关键词查询等）和循证医学证据的解读（如：证据等级的评估、出现相反证据结果时的分析等）。在课堂上，授课教师需时刻关注小组讨论情况，如讨论出现逻辑偏差，教师需及时进行纠正，将讨论引导到正确的方向。
综上所述，EBM-PBL-CBL整合教学模式在泌尿外科本科生见习临床教学中是可行的，能够达到本科生的见习目标，整体教学效果显著优于传统教学模式，值得在临床教学中进行推广。
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