范迪慧 郑利芳 金亚蓓
卵巢功能减退，是指女性在40 岁以前，卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞数量及质量下降，导致女性生育能力下降，出现月经稀发、月经量减少、闭经、不孕，以及潮热、汗出、失眠多梦、腰膝酸软、性欲减退等症状[1]。若治疗不及时，1～6 年内可发展为卵巢早衰，严重影响女性生殖健康和生活质量[2]。目前西医治疗根据生育需求，分为一般保健或者促排卵、辅助生殖治疗，治疗效果有限或者经济负担大，中医药在该病治疗上疗效显著[3-4]。
金亚蓓教授为浙江省中西医结合医院针灸学科带头人，浙江省名中医，有针灸妇科临床经验40 余年，擅长针药并用治疗各种妇科疾病[5]。近年来脐针治疗妇科病取得了较好的临床疗效。脐针治疗是齐永教授创立的特殊针法，突破了“神阙禁针”的禁锢，运用洛书全息、脐内外八卦全息理论，脐部施针，起到平衡阴阳，祛除病邪的作用[6]。笔者有幸侍诊金亚蓓老师，现将金老师运用脐针治疗卵巢功能减退的经验总结如下，以供参考。
中医病名中无“卵巢功能减退”，根据其症状表现可归于“月经过少”“月经后期”“闭经”“血枯”“经断前后诸证”“不孕”等病范畴[7]。施今墨云“太冲脉盛，经络协和，自可怀孕”。金老师认为，卵巢功能减退最基本的病机是冲任失调。冲脉盛任脉通，则机体状态平和，冲任失调则可导致月事失期，胞宫失养，胎孕难成。金老师还认为，肾藏精、化气生血，肝藏血、调血，脾统血，只有肾、肝、脾共同作用，机体气血旺盛，才能达到冲脉盛任脉通，月事以时下的目的。冲任失调的根源还是在于肾精亏虚，治拟补肾填精。
1.1 肾 虚 《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；
二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《傅青主女科》中记载：“包络者系属肾”“经原非血也，乃天一之水，出自肾中……”[8]。金老师认为，肾虚为卵巢功能减退的内在病机。肾水亏于下焦无以上乘于心，致心肾不交，心-肾-子宫轴紊乱，心主血脉，心气推动血行于经，血脉流畅，月事正常。夏桂成教授根据太极八卦的理论提出心-肾-子宫轴主管女性生理，唯心肾相交，即水火阴阳的交合，阴阳才能推消长转化[9]。其中发病的关键在于心，而非肾也[10]。金老师认为，肾水亏虚，不能上济心火，脏腑阴阳失衡，出现月经异常。根本原因在于肾虚。
1.2 肝 郁“女子以肝为先天”。肝主藏血，主疏泄，性喜条达，恶抑郁，妇人以血为基本，若本性忧郁，或七情内伤，或他脏病变伤及肝木，可影响冲任致月经异常。肝肾为子母之脏，如果肾精肾气不足，天癸缺乏物质基础而逐渐枯竭，加之妇人属阴，性凝结，善抑郁烦躁易怒，使肝气郁结而疏泄失常，疏泄不及，血海不能按时满溢可见月经后期、量少。甚则子病及母，累及肾脏。五脏化生五气，肝在气为怒，日久肝失疏泄，气机功能紊乱，最终影响肝肾藏泄，使经水行止无度[11-12]。故金老师认为，肝失疏泄对月经影响较甚，非常重视调肝。
1.3 脾 虚 脾胃为后天之本，气血生化之源。月事本于肾，赖于脾胃后天水谷滋养。《景岳全书》云：“血者水谷之精也……源源而来，生化于脾”，脾气充足，化生丰富的气、血、精、津液，为月经提供物质基础。脾失健运，则气血化生乏源。女子以血为本，脾胃虚弱，则血海枯竭，甚者闭经、不孕。《万氏妇人科》有云：“妇人女子，闭经不行，乃脾胃损，饮食减少，气耗血枯而不行”。且脾之运化功能失常，可影响水液输布运行，痰湿渐生，阻滞经络，亦可导致气血不能下注胞脉。可见脾胃功能的健盛对女子月经的重要性。金老师认为，肾藏精，由先天之肾精和后天脾胃运化的水谷之精组成，肾气亏虚则肾精不足，脾胃虚弱则后天之精不足。精血同源，肾藏精，肝藏血，肾精的充盛有赖于肝血的滋养，肝血的充盈有赖于肾精的化生，精与血相互滋生和转化。精血不足则月经有异。
综上所述，金老师认为，卵巢功能减退的内在病机为肾精肾气亏虚，与肝、脾功能密切相关，影响心及冲任。女子素来心思细腻，易情绪波动，加之病情影响，易出现肝郁，继而影响心脾肾功能的运作，故调节情志应贯穿治疗始终。
金老师运用齐永脐针疗法，结合辨证分析，将卵巢功能减退分为肾精亏虚、肝郁肾虚、脾肾两虚三种证型，治疗上结合脐内八卦全息取穴。
2.1 辨证论治
2.1.1 肾精亏虚 临床表现为月经后期，甚或闭经，月经量少，色淡黯，质清稀，腰酸腿软，头晕耳鸣，带下清稀，小便频数，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。治法：补肾填精，养血调经。取穴“四正位”，在脐针治疗中“四正位”称为“十全大补”，即雷、离、兑、坎四位。“凡病源于脏，凡病落于脏”。金老师强调，治病要落脏，卵巢功能减退病位在肾，治疗基本原则为补肾，而根据脐内八卦全息，坎为水以应肾[13]，故最后落针在坎位。且“四正位”包含了“水火既济”，心肾相交，阴阳调和，调节全身气血。
2.1.2 肝郁肾虚 临床表现为月经后期，甚或闭经，量少，色黯红，有血块，或经行不畅，胸胁、乳房、少腹胀痛，精神郁闷，时欲太息，嗳气食少，舌质黯，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，补肾调经。取穴：震、巽、艮、坎。“震、巽”形成“雷风相薄”，震属阳木，巽属阴木，震巽相合为雷风相薄，可加强木场，调畅全身气机，疏肝解郁。根据子午流注，艮为足厥阴肝经流注之时，即丑时；
坎在脏应肾，亦是足少阳胆经流注之时，即子时；
肝胆互为表里，针刺艮、坎，补肾的同时可加强疏肝。
2.1.3 脾肾两虚 临床表现为月经后期，甚或闭经，量少或点滴即止，色淡质稀，神倦乏力，脘腹胀满，纳呆食少，便溏，舌淡，苔薄，脉沉无力。治法：健脾补肾，养血调经。取穴：“四隅位”，即“巽、坤、乾、艮”，四隅位调脾胃为主。或者“健脾三针”+“补肾三针”。“健脾三针”取“震、离、坤”三位，是木生火，火生土的相生格局[14]，健脾以补后天不足。“补肾三针”取“坤、兑、坎”，土生金，金生水[14]，以补先天之本。
2.2 遵循月经周期规律 金老师认为，月经有周期性、规律性的特点，在调经的时候应遵循其自然规律，分期治疗。
月经第1～5 天，此为月经期，为“重阳化阴”时期，冲任满盈，肾阳鼓动经血排出胞宫[15]。此类患者经血量少，需活血通经治疗，体针取穴合谷、太冲、血海、三阴交，其中合谷、太冲同用称为“开四关”，具有活血通络、理气止痛、开郁散结的作用。
月经第5～12 天，此为卵泡期，为“阴长阳消”时期，此时胞宫经过经期的经血消耗，冲任空虚，需蓄养阴精，阴渐盛而阳渐消，直至重阴，若阴长不及，则不能滋养阴血，促进卵泡发育[16-17]。故此期应滋阴补肾，调理冲任，体针取穴：中脘、天枢、大横、气海、关元，足三里、三阴交、太溪，行补法。中脘、天枢、大横、足三里补益脾胃，摄取后天水谷之精微。关元穴位于任脉上，同时联系冲脉，并通于督脉，是阴中之阳，真元之根，是合阴阳的门户，被称为“元阴元阳交关之所”[18]，针刺关元穴可调理冲任。三阴交为三阴经交会穴，太溪穴为肾经原穴，均为滋阴补肾要穴。
月经第12～21 天，此为排卵期，为“重阴必阳”时期，阴精蓄长，继续充养冲任气血，精血充盛直达重阴，在阴盛阳动之际，再补益肾阳，胞宫得阳气助力推动排出卵子。可见，“重阴”是前提，仍需滋阴补肾，同时辅以活血理气，以协助阴阳顺利转化[19]。取穴在滋阴补肾基础上，加合谷、太冲开四关，活血通络理气以助排卵。
月经第21～28 天，此为黄体期，为“阳长阴消”时期，阳气渐长至重阳，阳长极而推动经血排泄[20]，此时治疗应温阳补肾。取穴：气海、关元、中极、大赫、四满、足三里、三阴交，平补平泻。选取肾经上的穴位补肾温阳。
患者，女，29 岁，2021 年10 月13 日就诊，主诉：月经不调2 年伴经量减少。现病史：2 年前出现月经后期，2～4 个月来潮1 次，且经量明显减少，有时点滴即止，心情烦躁，胸胁部时有胀痛感，夜寐可，无汗出潮热，舌质胖边尖红，苔薄黄，脉弦细。婚育史：0-0-0-0，末次月经2021 年8 月3 日，量少。测性激素示：卵泡刺激素26.99 mIU/L，促黄体生成素20.74 mIU/L。西医诊断：卵巢功能减退；
中医诊断：月经后期，证属肝郁肾虚型，治宜疏肝解郁，补肾填精。脐针处方：震、巽、坎。操作：患者取仰卧位，双手自然靠拢躯干暴露肚脐，局部常规消毒后，选用0.25 mm×25 mm 一次性无菌针灸针，针刺以脐蕊为中心，并根据取穴顺序先后向相应脐壁的上1/3 的部位捻转进针，进针角度均为与腹壁皮肤呈30°，针刺深度均为8 mm，以进针后无落空感为宜。针刺后针柄相连，不提插，不捻转。再予上放置艾灸盒艾灸，以催动经气运行，加强疗效，留针30 min。2021 年11 月27 日二诊，月经仍未来潮，继续脐针治疗。震、巽、离、坤、乾、坎，按照取穴顺序进针，属“雷风相薄+补肾三针”，疏肝健脾补肾。艾灸治疗同前，留针30 min。2021 年12 月4 日三诊，月经12 月3 日来潮，但量少，色暗。脐针取穴继续震、巽、坤、兑、坎，按照取穴顺序进针，属“雷风相薄+补肾三针”，疏肝补肾，留针30 min。2021 年12 月18 日四诊，取“四正位+乾”，四正位有“十全大补汤”之意，乾金生坎水，加强补肾作用，留针30 min。2021年12 月25 日诊，诉白带较少，取“震、巽、离、坤、兑、坎”，健脾补肝肾，留针30 min。2022 年1 月15 日诊，患者诉2021 年12 月30 日月经再次来潮，此次月经量明显增多，经期6 d，舌质淡红苔薄白，脉弦细。
按语：本案西医为“卵巢功能减退”，中医属“月经后期”，患者心情烦躁，胸胁部时有胀痛，舌质胖边尖红，苔薄黄，脉弦细，辨证肝郁脾虚型，金老师治疗时选用疏肝补肾针法。患者就诊时2 个月未来月经，肾精亏虚不足以滋养冲任，故予加强肾气，落位坎应脏为肾，且患者情绪烦躁兼之胸胁部胀痛，肝郁明显，雷风相薄疏肝解郁治疗，取十二地支之子丑位，肝胆经互为表里，加强疏肝作用。11 月27 日诊月经仍未来潮，继续加强疏肝补肾治疗，并加用健脾三针（震、离、坤）补益后天之本。12 月4 日诊月经来潮，但量少，体针加用开四关（合谷、太冲）活血通络，疏肝散结。四诊月经过后，则血海空虚，治疗注重调、补并重，脐针十全大补四正位补益精血。金老师认为，调经治疗的着重点是在辨证论治的基础上，根据不同的月经周期，按子宫内膜的阴阳消长规律，进行分期治疗。
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